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十年間：中國人壽參與承辦大病保險探索合作新模式

來源：云南經濟日報時間：2022-09-08 08:25:08

黨的十八大以來，我國把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，作出實施健康中國戰略的決策部署。保險業該如何更好地融入健康中國戰略，亦是時代向商業保險機構拋出的新命題。十年來，中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱“中國人壽”)積極參與大病保險承辦，通過引入智能審核系統、參與付費方式改革等方式，顯著提高了醫保基金的使用效率，通過深入思考和不斷創新，助力國家構建多層次的醫療保障體系。

參與承辦大病保險探索合作新模式

2012年，為解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題，城鄉居民大病保險制度正式起航。十年間，大病保險切實為提升國民醫療保障水平作出重大貢獻，大病保險制度建立以來已覆蓋12.2億城鄉居民。

作為大病保險的市場化承辦主體，十年來，商業保險機構為提升大病保險管理水平和服務質量提供了有力支撐。作為最早參與大病保險制度實施的商業保險公司之一，截至2022年6月底，中國人壽在辦大病保險項目超過200個，覆蓋近3.5億城鄉居民，累計賠付7900多萬人次，賠付金額達1500多億元。

以參與承辦大病保險為契機，中國人壽逐漸開辟出一條具有特色的政保合作路徑。如在參與長期護理保險制度試點方面，近年來中國人壽通過構建長期護理保險支持體系，形成了四川成都、蘇州張家港等典型模式。截至2022年6月底，中國人壽累計在17個省(自治區、直轄市)承辦長期護理保險項目60多個，覆蓋近2600萬人，有效助推了國家積極應對人口老齡化社會戰略的實施。

在政府合作補充醫療保險方面，截至2022年6月底，中國人壽在26個省(自治區、直轄市)承辦補充醫療保險項目170多個，覆蓋超過5800萬人。在21個省(自治區、直轄市)累計落地近70個城市定制型商業醫療險項目，在辦項目承保人數超過1800萬。

中國人壽承保的多個“惠民保”項目還成為行業創新樣板，如主承保的廣州“穗歲康”和杭州“西湖益聯保”，開創了政府深度參與并主導的城市定制醫療險業務新模式。杭州“西湖益聯保”2021年度參保470萬人，參保率達42%，在全國同類業務中名列前茅。

豐富健康保險供給強化保險保障功能

2014年，國務院辦公廳發布《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，首次從國家層面專項部署商業健康保險發展。2020年，銀保監會等13個部門聯合發布《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，明確提出完善健康保險產品和服務。

中國人壽借此契機，依托中國人壽“大健康”戰略，不斷加大商業健康保險產品供給，并以保險主業為龍頭，在健康管理服務領域拓展延伸。

中國人壽集團黨委書記白濤強調：“要持續深化供給側結構性改革，構建高品質產品服務供給體系，培育發展新動力。”2018年至2021年，結合客戶多樣化、個性化的健康保障需求，中國人壽壽險公司開發各類健康保險產品百余款。數據顯示，中國人壽健康保險保費規模已從2015年的420多億元增長到2021年的1200多億元，年均復合增長超19%。

此外，為落實國務院促進“互聯網+醫療健康”發展意見，順應時代發展趨勢，中國人壽以打造覆蓋客戶全生命周期的健康服務體系為目標，推進以“國壽大健康”平臺為核心的“線上+線下”健康服務體系建設。不斷豐富商業健康險產品體系，打造健康管理服務模式。

強化科技創新能力賦能醫保體系建設

中國人壽通過持續加強科技創新能力，為醫保公共服務標準化規范化建設、參與醫保基金監管方式改革等貢獻了諸多智慧。

在優化大病保險結算服務方面。通過與醫保、醫療機構的系統對接，實現了3萬多家醫院大病保險“一站式”結算服務，達成了患者“最多跑一次”的目標。

在提升醫療風險管控方面。利用長期積累的技術能力，搭建了集“智能審核、機構巡查、案件調查、專家會審”四位一體的醫療風險管控體系，助力醫保提升基金管理水平和使用效能。

在助力國家醫保支付方式改革方面。積極聯合相關科技企業，在遼寧營口、陜西韓城、黑龍江佳木斯、四川眉山等多地參與DIP、DRG等支付方式改革，并取得初步成效。

立足三重角色定位促進健康保險發展

為推動我國商業健康險發展，滿足國民日益增長的服務需求，中國人壽提出三重角色定位，助力構建多層次醫療保障體系，為客戶提供更好的健康管理服務。

強化多層次保障產品供給，做健康風險的守護者。中國人壽一方面要主動承擔社會責任，提高普惠保險產品覆蓋面。積極對接醫保體系，助力各地政府部門織密筑牢民生保障網，重點開發與醫保銜接的補充醫療保險產品、各類商業健康險等。另一方面，中國人壽也要深度挖掘細分市場，探索開發針對特定疾病及老年、兒童、孕產婦等特殊群體的健康險，提高特定健康險產品受益人群的精準度，滿足多樣化健康保障需求。

提升專業化經營管理能力，做醫保改革的服務者。在醫保合作方面，中國人壽將持續加大科技應用，提升專業管理水平。立足事前、事中、事后的風險管理，逐步搭建起更具數字化、智能化、立體化的風控體系，提升健康險風險評估、監測及處置等專業化綜合管控能力。此外，中國人壽將不斷探索服務醫保的創新模式，通過自身專業管理水平的提升，提高各類醫保經辦服務能力和效率;推進與醫改的深度銜接，助力醫保、醫療、醫藥聯動改革、協同治理格局的形成。

提供全生命周期健康服務，做人民健康的捍衛者。通過戰略性投資投入及開放合作等形式，整合醫、養、藥、護等大健康資源，探索構建以促進客戶健康為目標、覆蓋全生命周期的健康管理服務體系。建設便捷優質、服務多樣、線上線下相結合的服務鏈，通過提供輔助就醫、康復護理、健康管理、養老養生、臨終關懷等服務，優化與延伸現有醫療衛生服務體系，為客戶提供豐富多樣的健康管理服務。

關鍵詞因病返貧智能審核系統大病保險承辦中國人壽多層次醫療保障體系健康險風險評估